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医疗机构换证申请书
松江区水务局:我司自建成投产以来,积极倡导安全生产、绿色生产,不仅严把生产质量关,同时注重环境保护,践行环境保护责任,确保污水排放达标,杜绝环境污染。
现由于松江区水务局颁发的《排水许可证》已到换证要求准备时间,为遵守相关排水许可要求,从而更好的安排企业生产,提高生产效率,上海生农生化制品有限公司现特向松江区水务局提出换发《排水许可证》申请报告,从而继续获得排水许可资格。
特此申请。
申请人:xxx。
时间:xxxx年xx月xx日。
医疗机构换证申请书
广东省国土资源厅:
我测绘队系饶平县国土资源局下属事业单位,成立于20xx年,测绘资质为丁级。自成立以来,我队致力于服务本地区国土资源管理工作,并为饶平县进港公路、饶平县县城污水处理厂、饶平县黄冈城西工业片区、潮州市径南产业转移工业园区等地方工程建设项目承担大量的测绘任务。
经过十多年的发展,我队已发展成一支拥有一定技术实力、工作经验丰富、充满活力的测绘从业队伍,现有职工人员7名,电脑2台,测绘、制图设备2台(套),专业软件3套,汽车1部,具备了进行地形、地籍测量,工程测量、控制测量的软硬件条件,测绘作业的全过程也实现了数字化。另外,我队在日常开展测绘生产中,能够严格执行国家颁布的各项测绘规范及行业规范,能坚持按照现有测绘资格规定的业务范围承接业务,平常狠抓科学管理,有一套比较完善的质量监督体系和和档案管理保密制度,对测绘产品重视后续服务,若干年来我队向用户提交的测绘产品都有着良好的质量保证。为以后更好地开展测绘业务,服务社会,特向贵厅申请办理测绘资质复审换证事项。
特此报告!
此致
敬礼
申请单位:
二oxx年九月二十八日。
医疗机构申请书
尊敬的县合医局领导:
你们好!
我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,为了积极配合新农合工作,切实提高我乡群众健康指数,我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下,将不断完善硬件设施,规范软件管理,合理处方配方,按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保,宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水平,决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
设置医疗机构申请书
尊敬的'卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20__年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
1、积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
2、为新农合参与者提供优质咨询服务。
3、对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4、不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
5、对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
特此申请。
申请单位:
医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
1.积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
特此申请!
xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
申请人:李春亭,男,现年49岁,住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年,我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称,我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》,0六年以后实行执业医师法,我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试,考取了《中医执业医师证》,并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务,服从卫生主管部门的领导,文明行医。
根据我的实际情况,特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼!
申请人:李春亭
二0xx年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称:李春亭诊所
申请人:李春亭,男,49岁,中专文化,一九八六年在商城县搬运公司医疗室,并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》,九三年开始在南关开个体诊所,九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试,考取了《乡村医师证》,二00八年根据有关文件精神,经申报考试,我于二00九年考取了《中医执业医师证》,并已注册,身份证号:413xx80054。
2、所在的地区在城关南街,人口稠密,人民的经济条件一般,社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差,老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构,人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称:李春亭诊所。
7、拟设医疗机构的组织结构,人员配备:1人
8、拟设医疗机构的仪器:血压表1具,听诊器、体温表设备配备:诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便,供电良好,上下水道通畅,无消防急患
11、资金来源:自筹资金,投资金额二万元
12、用房二间,面积25 m2x3间=75m2
二0xx年十月十六日
医疗机构变更申请书
卫生局:
为发展口腔医疗事业,保证居民口腔疾病得到康复的连续性,特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服务。
申请拟将口腔诊所变更为口腔科诊所。
服务方式:门诊服务。
地址:本人简历:
本诊所开设后,可为周围500米范围内的居民和流动人。
口提供基本口腔科医疗服务,可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。
申请人:2014年6月16日。
诊所选址报告。
卫生局:
本诊所选址在。地点:。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。
据了解,设置点区域内居民口腔疾病较多,多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。
报告人:
2014年6月16日。
融资担保机构申请书
我公司拟向银行申请营运资金借款万元人民币,借款期限为年,借款利率执行。现特申请贵公司为我公司此项借款提供融资担保。
特此申请。
*有限公司(章)。
法人代表:(签字)。
______年____月____日。
恩施州农发信*担保股份有限公司:
我公司拟从银行湖北省*行支行贷款人民币万元,现特申请贵公司为我公司提供贷款担保。
我公司保证以下所填写的内容以及所提交的申请材料真实、完整、准确、合法、有效。如有不实,我公司及法定代表人将承担由此引起的一切责任。
法定代表人:
______年____月____日。
教培机构转正申请书
尊敬的领导:
一、政治思想方面。
作为一名教师,肩负着时代的重任和祖国的重托,我深切地认识到,提高政治思想觉悟,是开展好教育工作的基本前提。我永远忠诚于党的教育事业,自觉学习党中央的工作精神,实事求是,努力弘扬“为公、务实、创新、争先”的实效精神。平时,我积极参加全校教职工大会以及学校组织的政治理论学习,始终严格要求自己,力求自己的一言一行对学生起到表率作用。工作中,严格遵守学校各项规章制度,团结同事,及时完成学校布置的各项任务。
二、教学工作方面。
我来到学校后迅速熟悉常规教学方式、方法,精心备课、上课、作业布置批改等常规工作进行了认真的实践,并在实践之中注意查缺补漏,遇到自己无法解决的教学问题就积极向同事们请教,努力做到课前准备好、课中讲解透彻、课后督促检查严。在这一年中,我一直担任班主任工作,同时担任多个班级的生物教学工作。虽然任务相对较重,课时数量较大,但是我并没有降低对教学质量的要求,力争让每一堂课都生动有趣,学生能学有所获。在课堂上力求贴近学生生活,最大限度地运用自己的所学知识,激发学生的学习兴趣,培养学生的实践能力。课后积极和同事们探讨教学中遇到的问题,努力寻找解决方法,使自己的教学能力得到不断的进步和提高。我认为教师要多读书多听课,要掌握教学设计、教学评价、说课和写好教学反思。同时,我还通过反思来加快自己成长,并能从自我评价、他人评价、学生评价中进行自我反思,不断总结、积累自己在教学过程中的所得、所思、所感,使自己不断的成长。同时,我所担任的几个班的教学工作都取得了一定的成绩。
三、个人素养方面。
教书之余,我自觉学习与教育相关的知识,博览群书以拓宽自己的知识面,提高个人的文化知识素养。作为一名教师,肩负着时代的重任,我深切地认识到,提高政治思想觉悟,是开展好教育工作的基本前提。工作中,严格遵守学校各项规章制度,团结同事,及时完成学校布置的各项任务;新教师更要勤奋学习,自觉修养,脚踏实地,努力实现奋斗目标。
四、生活方面。
在生活上,以高标准严格要求自己,谨遵“正人先正己”的古训,时刻提醒自己,重视“为人师表”的职业形象,自己能做的事自己做,尽量不给学校添麻烦,努力保持正派的工作作风,与校领导和同事们和睦相处。热爱教育、热爱学校、热爱学生,为把自己培养成一名优秀的教师而不懈努力。
经过一年的学习实践和锻炼,我已能做好教育教学的相关工作,在思想、教学等各个方面都有较大的提升。在领导的关心及各位教师的帮助下,我会在以后的工作中更加的努力,争取早日成为一个优秀的教师,在此之际,我郑重地向上级领导提出转正申请,请领导给予批准为盼!
此致
敬礼
申请人:
申请期:xx年x月x日。
培训机构转正申请书
尊敬的x总:
您好!
我于xx年7月14日成为公司的试用员工,到今天2个月试用期已满,根据公司的规章制度,现申请转为公司正式员工。
作为一个应届毕业生,找工作难,找到喜欢的、适合自己的工作更难。在这里我非常感谢潘总和彩虹公司。我很幸运,一毕业就能够确定自己的职业目标,并有一个奋斗的平台,让我坚定了一定要在培训这一行作出成就的信念!
初入公司,初次接触培训行业,本来的不安,在公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企业文化下,让我很快进入到了工作角色中来,实现了学生向职员角色的转变。
进入公司以后,和同事相处的非常愉快,在熟悉公司的基本业务以后,通过向潘总、熊主管的学习,各方面的技能都得到了提升。在此,我要特地感谢潘总和熊主管对我的入职指引和帮助,感谢他们对我工作中出现的失误的.提醒和指正。
作为总经理助理,我努力的做好每一份工作,虽然犯了很多错误,但前事之鉴,后事之师,这些经历也让我不断成熟,在处理各种问题时考虑得更全面。在以后的日子里,我会更认真的学习,不断提高充实自己,使自己能尽早独当一面,为公司做出更大的贡献。
经过2个月的试用期,我对公司更了解,对业务更熟悉,我认为在以后的工作中,我会更加严格要求自己,不断的学习与积累,与同事协调配合,在工作中发现问题,并积极全面的配合公司的要求展开工作,使工作能够更快、更好的完成。我相信当我把彩虹公司当作自己的事业来做,我一定会成为优秀的彩虹人,一定能与公司一起发展。
总之,在这2个月的工作中,我深深体会到有一个和谐、共进的团队是非常重要的,有一个积极向上、大气磅礴的公司和领导是员工前进的动力。彩虹公司给了我这样一个实现自己奋斗目标,体现自己人生价值的舞台,我就要珍惜这次机会,为公司的发展竭尽全力。
在此,我提出转正申请,希望自己能成为公司的正式员工,让自己能够定下心来,坚定自己与公司成长的决心,恳请潘总予以批准。
申请人:xx。
x年x月x日。
医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大。
农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
1.积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
申请人:本站。
20xx年xx月xx日。
教育机构辞职申请书
辞职申请是指员工在离职时,填写的书面申请文本。通常有标题、称呼、正文、结尾、落款等五部分构成,来看下小编为大家带来的关于教育机构辞职申请书:
尊敬的各位领导:
自xx年*月份入职以来,我一直都很享受这份工作,感谢各位领导对我的信任、栽培及包容,也感谢各位同事给予的帮助和关心。
在过去的几个月的时间里,利用公司给予的良好学习时间,学习了一些新的东西来充实了自己,并增加自己的一些知识和实践经验。
我对于xx教育中心这几个月来的照顾表示真心的感谢!当然,我也自认为自己在这段时间的工作中做出了自己的最大努力。
但因为某些个人的理由,我最终选择了向公司提出辞职申请,并希望能于8月21日正式离职。
希望领导能早日找到合适的人手接替我的工作,我会尽力配合做好交接工作,保证业务的正常运作, 对公司尽好最后的责任。
希望公司对我的申请予以考虑并批准。
此致
敬礼!
申请人:
申请日期:
以上三点,皆肺腑之言,敬请批准!
敬的校领导:
您好!鉴于自己的能力有限,无暇顾及家庭,加之心里压力过大,特请辞去高三八班班主任职务,望另寻良师,莫误了学生。
敬请批阅!
xx年到二高中,一直珍惜这份工作,自认为对工作勤勤恳恳,兢兢业业。
中已经说的很详细,不再累述),以至于无暇顾及父母的健康,妻儿的生活,每每想起都有愧疚之心,却都得到了他们的理解,对我只有一句话:做好你的工作!
我不为名不为利,只为心中曾有个梦想:做一个好老师,做一个好班主任!存在私心也只是:桃李满天下!可是我发现这种理想很难实现。
除了自身素质之外,还要靠许多的外界条件,而我既不具备这种资质,也误外界支持,只顾自己埋头死干!工作越多,毛病越多,压力越大!学生和老师都不满意,学生觉得老师管的严,逆反心理严重。
老师觉得我做的工作没有意义!既然这种状态,我觉得我做班主任工作是失败的,也没有继续下去的理由!所以请考虑安排新的班主任,我会留给他(她)一个完整成型的班级,我会完成好交接任务,配合新班主任做好一切事宜!
也是没有办法的事情,实在做不下去,如果坚持,只怕耽误了学生,辜负了学校,毁了自己!
首先,家里最近事情也很多,让我心里不是滋味。
放弃了工作,现在身体也不好,孩子也没有精力照顾了,在我岳母家已经住两个月了,自己养养身体,孩子岳母照看着。
上个月娘俩连续打了一周的针,孩子好点了,妻子还没有好!我一点也照顾不上!现在回家后自己一个人,到家里感觉空空的,更多的是无奈和心酸!孩子因为有病也有一个月没有上幼儿园了!
学习和行为习惯都落下了不少!自己也着急!把孩子变得啥也不是作为父亲的会遗憾一生的!所以,我需要时间照顾家里,照顾孩子,尽一个丈夫,父亲的责任!
但是不会有第二个教师会向我学习,像我这样的工作!所以我觉得失败的方式方法应该退出历史舞台。
学习成绩上的体现还是比较少,自己的能力不足以调动高三的学生有更高的热情和积极性,能够提高成绩,完成学校制定的目标。
从学生对我的评价以及学校领导对自己的帮助,觉得自己缺乏爱心,缺少耐心,再做班主任是在是压制学生个性,泯灭学生潜力,所以,不做也罢!
给学生更大的空间,释放更大的潜力,完成人生梦想,我的退出,对学生应该是有好处的!
再有,随着向安丘四中,洋思中学的学习,以及心理学讲座的开展,使得自己充分认识到自己的不足和缺点,自己的' 教育教学的方法既落后有无新意,还有扼杀学生各种能力的作用!
对教育的认识存在缺陷,缺乏学习,缺少理论上的指导,缺乏认真的反思!以至于学生不满意不理解,自己也很疲惫,所以没有理由继续滥竽充数,做着没有意义的工作!
为来年的工作做好充分的准备,学习积累更多的经验方法理论!我对自己充满希望!我对自己也有细心,我能成为一名优秀的教师,一名优秀的班主任的!但是,我需要时间!让我歇歇吧!
我考虑辞去班主任工作已经很长时间了,我这个人做事不会意气用事,也不会不考虑周全。
谁接了都没有什么问题的!我也放心了!我感谢领导对我的工作的支持和鼓励,帮助与理解!但是,我的这个决定是为了学校,为了学生,也是为了我自己能有更好的未来!
希望领导能够认真考虑我的请求,做出正确的选择,未来学生,未来学校,批准我的请求!我会感激不尽,继续奋斗!
培训机构转正申请书
尊敬的各位领导:
转眼间我来到清远教育已经有一个多月的时间了,在这一个多月的时间里,通过各位领导和老师的热心支持和帮助下,我很快的适应了这份工作,并积极完成公司布置的各项工作,现申请转为正式员工。
刚来公司的时候,我被公司良好的工作气氛所吸引,通过七天的互选时间,让我慢慢的对这个大的集体有一种归属感和责任感,下决心无论再苦再累,也一定要做好自己的本职工作,尽自己的一份力量,让我们的清远越来越好。
在教务工作中,我一直严格要求自己,不断加强自己的学术知识,认真及时做好领导布置的每一项任务,不懂的问题虚心向同事学习请教,不断提高充实自己,希望早日成为一名优秀的教师。虽然刚开始存在一些不足之处,但在领导和同事的耐心指导下,我积极的改正并取得进步,在此,我真诚的感谢部门的领导和同事对我的指导和帮助,正是这些不足让我不断成长。
在个人的素养方面,我深刻的意识到,作为一名老师的重要性,我们不仅要给学生树立一个好的榜样,更要引导学生养成良好的学习习惯和良好思想品德。在工作之余,学习与教育相关的书籍,研究学生的心理动态,以便更好的把握和引导学生。
当然,我知道自己还有很多不足之处需要各位领导的指正,还有很多地方要向其他的老师学习和借鉴。我会以自己饱满的热情和坚忍不拔的毅志做好自己的本职工作,和清远教育一起成长,为公司创造更多的效益,书写更美好的明天!
在此,我郑重的向领导提出转正申请,请领导给予批准!
此致
敬礼!
申请人:xx。
xxxx年x月x日。
定点医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的'计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
(1)积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
(2)为新农合参与者提供优质咨询服务。
(3)对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
(4)不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
(5)对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
申请人:xxx。
20xx年xx月xx日。