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医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大。
农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
1.积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
申请人:本站。
20xx年xx月xx日。
医疗机构变更申请书范文
**县物价局:。
***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构(诊所),为。为了诊所的合法经营、管理和发展,本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可*申请。同时承诺:本诊所一定合法经营,严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准,履行各项责任和义务。
按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法》等卫生法规要求,我院于201x年2月至11月开展了医疗机构校验工作,现将工作情况总结如下:
一、领导高度重视,建立健全组织机构,确保校验工作有序开展。
我院高度重视201x年度医疗机构校验工作,成立了我院以院长为组长、分管副院长为副组长、相关人员为成员的医疗机构年度效验工作领导小组,由院长组织相关人员召开校验工作会,会上明确了各职能科室的在本年度校验工作中的职责,由分管副院长负责医疗机构的资料审查以及医疗质量管理检查,相关人员负责村级医疗机构的现场审查并负责审*及换*工作,各司其职,联合开展医疗机构校验工作。
我院组织召开了全镇村级医疗机构负责人的校验工作会,会上传达了卫生局相关文件精神,通报了我院医务人员在201x年工作检查中发现的问题,学习了《医疗机构基本标准》,要求所有村级医疗机构严格按照市卫生局《关于开展公立医疗机构年度效验工作的通知》中的规定提供校验资料,严格核对医疗机构许可*的名称、类别、诊疗科目、执业地点是否和实际相符,并且按照《医疗机构基本标准》进行自查,对达不到标准要求的进行整改。
二、认真组织现场审查,做好医疗机构再次准入管理。
现场审查结合医疗质量管理工作,重点审查医疗机构是否符合《医疗机构基本标准》,诊疗科目和人员资格是否符合法律法规要求,规章制度与技术规范是否健全,有无出租、承包卫生室、聘用非卫生技术人员、超范围执业等违反国家法律法规的执业行为等。
三、结合形式审查和现场审查结论,做好审*及换*工作。
结合前期形式审查和现场审查结论,开始审*工作以及执业期限到期且符合校验要求的医疗机构执业许可*进行换发工作。此次校验工作,我院对所有的村级医疗机构执业许可*全部重新核准了医疗机构的名称、诊疗科目;对医疗机构名称与诊疗科目不符的进行了名称更正,对诊疗科目无相关执业资质人员及设施设备的予以取消诊疗科目;为实时掌握医疗机构管理信息,在此次校验工作中,建立好医疗机构管理信息系统。并且按照要求,建立了分户档案和区域档案,进一步完善了村级医疗机构的归档和管理工作。
通过此次校验工作的开展,切实履行了卫生行政部门的依法监管职能,加强了医疗机构的医疗质量管理,更好地促进了医疗机构依法执业。
医疗机构申请书
xx卫生局:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)____
上级主管部门(章)____
____年____月____日
医疗机构申请书
申请人:李春亭,男,现年49岁,住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年,我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称,我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》,0六年以后实行执业医师法,我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试,考取了《中医执业医师证》,并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务,服从卫生主管部门的领导,文明行医。
根据我的实际情况,特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼!
申请人:李春亭
二0xx年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称:李春亭诊所
申请人:李春亭,男,49岁,中专文化,一九八六年在商城县搬运公司医疗室,并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》,九三年开始在南关开个体诊所,九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试,考取了《乡村医师证》,二00八年根据有关文件精神,经申报考试,我于二00九年考取了《中医执业医师证》,并已注册,身份证号:413xx80054。
2、所在的地区在城关南街,人口稠密,人民的经济条件一般,社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差,老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构,人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称:李春亭诊所。
7、拟设医疗机构的组织结构,人员配备:1人
8、拟设医疗机构的仪器:血压表1具,听诊器、体温表设备配备:诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便,供电良好,上下水道通畅,无消防急患
11、资金来源:自筹资金,投资金额二万元
12、用房二间,面积25 m2x3间=75m2
二0xx年十月十六日
医疗机构变更申请书
卫生局:
为发展口腔医疗事业,保证居民口腔疾病得到康复的连续性,特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服务。
申请拟将口腔诊所变更为口腔科诊所。
服务方式:门诊服务。
地址:本人简历:
本诊所开设后,可为周围500米范围内的居民和流动人。
口提供基本口腔科医疗服务,可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。
申请人:2014年6月16日。
诊所选址报告。
卫生局:
本诊所选址在。地点:。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。
据了解,设置点区域内居民口腔疾病较多,多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。
报告人:
2014年6月16日。
医疗机构变更申请书范文
3.医疗机构得到卫生行政部门同意变更执业地点的批复后开始装修场地。
4.申请卫生行政部门验收装修好的场地。
2.个体诊所顾名思义就是体体办的机构,是自然法人,不存在负责人,可增聘护士。
医疗机构申请书
上级领导:
设置单位(人):________(章)
________年____月____日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;
2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:填写申请的医疗机构名称;
6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;
11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
申请:xxx
时间:20xx年xx月xx日
医疗机构申请书范文
申请单位xx医院盖章。
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号:xxxxxxx。
申请日期:
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;。
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。
8、内部管理各项主要规章制度;。
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
医疗机构设置申请书
1、基本情况:
申请人姓名×××,性别×,年龄×岁,医师级别执业医师,职称医师,执业类别:口腔,专业口腔科。
身份证号码:××××××××××××××××××。
选址:××市×××街×××号。拟设机构名称×××牙科诊所,服务方式门诊服务。
2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历:
从2001年5月起在×××老年医院口腔科工作,现已辞去该医院工作,自行开办牙科诊所。
3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况,医疗服务需要分析。
所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人,该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心,100米内无社区卫生服务站,只有中医门诊部1家。居民口腔常见病,多发病的.诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响:本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务,可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。
5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况:
按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备:光。
固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等急救设备等。
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明:资金来源主要自筹,预计投入约8万元,其中固定资产(含房屋及装修)约5万元,流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。
7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员):
设置单位(签章):××牙科诊所。
申请设置人:×××申请日期:年月日
×××卫生局:
本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定,现已选好执业地址,选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称:×××牙科诊所;拟设置医疗机构地址:××××街××号。一、机构选址的依据:
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《×××医疗机构设置条件》的要求,符合×××医疗机构设置规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况:
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心,200米内无卫生院,100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系:
相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位,符合卫生要求。
四、选址建筑面积和使用面积:
建筑面积75平方米,使用面积60平方米,可满足开展口腔诊疗工作的需要。
报告单位(签章):×××牙科诊所报告人:×××。
报告日期:2011年12月26日
定点医疗机构申请书
尊敬的卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的'计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
(1)积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
(2)为新农合参与者提供优质咨询服务。
(3)对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
(4)不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
(5)对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
申请人:xxx。
20xx年xx月xx日。
个体医疗机构申请书
卫生局:
本人姓名______,性别______。现年______岁,身份证号码____________,______年______月毕业______(学校)_________(专业),______文化程度。于______年______月______日取得______医师资格。
本人拟于______(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置______科个体诊所,自筹资金总额______万元,其中注册资金______万元;设置诊所执业地址位于______,占地面积______平方米,建筑面积______平方米,其中业务用房面积______平方米,并购置了__________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员______名,具备______专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章):
日期:
卫生局:
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高,卫生事业是西部大开发的`一项重要组成部分,而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织,要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门,并对常见病时宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保护,对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此,我特申请在______市______路______号,设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的______个体诊所,为加快我市的卫生建设贡献一份力量,特请贵局予以审核、批准为盼!
此致
敬礼
申请人:
日期:
物价局:
______诊所是经____县卫生局许可、由______个人承办的一所个体医疗机构(诊所)。为了诊所的合法经营、管理和发展,本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺:本诊所一定合法经营,严格执行国家物价政策及____县个体医疗机构收费标准,履行各项责任和义务。
______诊所。
________年____月____日。
医疗机构申请书
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号:xxxxxxx。
申请日期:
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。
8、内部管理各项主要规章制度;。
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
医疗机构换证申请书
广东省国土资源厅:
我测绘队系饶平县国土资源局下属事业单位,成立于20xx年,测绘资质为丁级。自成立以来,我队致力于服务本地区国土资源管理工作,并为饶平县进港公路、饶平县县城污水处理厂、饶平县黄冈城西工业片区、潮州市径南产业转移工业园区等地方工程建设项目承担大量的测绘任务。
经过十多年的发展,我队已发展成一支拥有一定技术实力、工作经验丰富、充满活力的测绘从业队伍,现有职工人员7名,电脑2台,测绘、制图设备2台(套),专业软件3套,汽车1部,具备了进行地形、地籍测量,工程测量、控制测量的软硬件条件,测绘作业的全过程也实现了数字化。另外,我队在日常开展测绘生产中,能够严格执行国家颁布的各项测绘规范及行业规范,能坚持按照现有测绘资格规定的业务范围承接业务,平常狠抓科学管理,有一套比较完善的质量监督体系和和档案管理保密制度,对测绘产品重视后续服务,若干年来我队向用户提交的测绘产品都有着良好的质量保证。为以后更好地开展测绘业务,服务社会,特向贵厅申请办理测绘资质复审换证事项。
特此报告!
此致
敬礼
申请单位:
二oxx年九月二十八日。