赔偿申请书格式（专业16篇）

通过转专业申请书，申请人需要向学校提供自己的转专业计划和目标。如果你对如何写转专业申请书感到迷茫，不妨参考一下下面的范文，或许能给你一些启发。

赔偿申请书

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

行政赔偿申请书

赔偿申请书

申请事项和理由：

申请人______诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了_____民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、_____条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

赔偿申请书

请求因__________区人民法院(以下简称法院)违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失____________元。

___________________________________

赔偿请求人：___________________

________年____月____日

赔偿申请书

申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________县__________上村_____组，身份证号码：______________，联系电话：______________。

被申请人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，职务：_________________总经理，住所地：_________________县__________镇解放路__________巷_____号，联系电话：______________。

申请请求：

一、请求依法执行__________县劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案【____】_____号仲裁裁决书，由被申请人支付申请人一次性伤残补助金__________元，医疗费__________，合计人民币__________元。

二、依法由被申请人承担本案全部执行费用。

事实与理由：

。但是被申请人_____________建筑工程有限公司不愿意支付医疗费和工伤赔偿，申请人无奈之下申请劳动仲裁，__________县劳动人事争议仲裁委员会于__________年_____月_____日作出_____劳人仲案【_____】_____号仲裁裁决书，裁决被申请人一次性支付申请人医疗费__________元以及一次性伤残补助金__________元，合计人民币__________元。被申请人在收到仲裁裁决书以后，未在法定时间内向人民法院提起诉讼，现该裁决书已发生效力，但被申请人至今仍未履行该生效裁决所规定的义务。为维护申请人的合法权益和生效法律文书的权威性，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。

此致

敬礼

__________县人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

赔偿申请书

赔偿要求：

1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。

2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工资_________________元。

事实与理由：

申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居__________一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。

错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

此致

____________________人民法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

赔偿申请书

请求事项：

1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

__________人民法院。

具状人：______________。

_____年_____月_____日。

赔偿申请书

1.行政样式及填写范例（适用于自然人）。

2.行政样式及填写范例（适用于法人及其他组织）。

行政。

（适用于自然人）。

法定代表人：地址：赔偿请求：

事实与理由：综上所述，请求。

申请人：

行政。

（适用于自然人）。

赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32。

电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊赔偿义务人：某县工商行政管理局。

费用开支3500元。

月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢。

业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院的'判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。

行政。

（适用于法人及其他组织）。

赔偿请求人：住所：法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：

电话：邮政编码：

赔偿义务人：工商行政管理局。

法定代表人：

地址：

事实与理由：

综上所述，请求。

申请人：

（单位公章）。

行政。

（适用于法人及其他组织）。

住所：某市某路＊号院＊楼＊＊室。

赔偿义务人：某县工商行政管理局。

法定代表人：某某局长地址：南平市某街＊＊号。

赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常。

性费用开支3500元。

＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销。

规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人：某某公司。

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。

（单位公章）。

赔偿申请书

申请人：____________，性别______，地址被申请机关：_______________市司法局，地址__________________。

申请事项：申请人不服__________市__________区人民法院行政裁定书(________)_______初字第_______号、__________省__________市_______人民法院(_______)_______终字第_______号行政裁定，特申请__________市检察院依法监督，提出抗诉。

事实与理由：

申请人向__________市司法局投诉律师__________违法违纪行为，在接受委托后，不认真履行职责，损害我的合法权益。要求__________市司法局调查处理__________，并依法赔偿损失。

__________市司法局接收投诉材料后，没有根据《律师和律师事务所违法行为处罚办法》、《司法行政机关行政处罚程序规定》履行法定职责。_______年_______月_______日，申请人在__________市__________区人民法院提起行政诉讼，诉请被告依法履行法定职责，作出处罚__________的决定。

本案通过立案审查程序，依法组成合议庭，于同年_______月_______公开开庭进行了审理。

根据《刑法》第三百零七条：以捏造的事实提起民事诉讼，妨害司法秩序或者严重侵害他人合法权益的'，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。犯本罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。有第一款行为，非法占有他人财产或者逃避合法债务，又构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪从重处罚。司法工作人员利用职权，与他人共同实施前三款行为的，从重处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪从重处罚。

此致

敬礼

申请人：____________(签字或者盖章)。

_____年_____月_____日。

赔偿申请书

刑事附带民事原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

被告：_______________，性别：________，因涉嫌________罪被羁押________看守所。

刑事附带民事被告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

请求事项。

请求人民法院：

一、依法以________罪追究被告人________的'刑事责任，并从重处罚。

二、依法判令被告人________和刑事附带民事被告________，共同赔偿原告经济损失共计_______________元。

事实与理由。

一、起诉书“经审查查明”的事实，以及原告方对事实和定性的意见。

二、被告犯罪行为造成的经济损失，以及相关证据。

综上事实和理由，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，特此起诉，请依法审理，维护原告方的合法权益。

此致

_______________人民法院。

具状人：____________。

________年________月________日。

赔偿申请书

申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。

被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。

请求事项：

1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元；

2、被执行人承担本案的`执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。

此致

________________法院。

申请人：_________________。

__________年__________月__________日。

赔偿申请书

法定代表人：_________________。

复议机关：_________________。

法定代表人：_________________。

_______________因_________________申请_______________。

事实与理由：

此致

_______________人民法院赔偿委员会。

赔偿请求人_______________(签名或盖章)。

_____________年__________月__________日。

赔偿申请书

请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：

申请人与交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的.费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

xxx区人民法院。

赔偿申请书

赔偿申请人：袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，电话：***。

被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职务局长：

地址：重庆市永川区人民东路66号。

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。

事实和理由：

一、赔偿申请人于xx年12月12日以及xx年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于xx年6月8日收到重庆市公安局渝公确复[xx]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在xx年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据xx.12.30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。

二，(xx)渝五中法刑终第125号刑事裁定书【xx，4，7日】案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。

再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙：

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下：

2、xx年6月9日至xx年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125,42元=29225，00元(以xx年社会职工平均工资计算为标准)。

3、xx年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270.00元(以票据为证、新手机)。

根据《最高人民法院的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释》第8，第9条的规定以及《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计：103699,55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

此致

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会。

xx年5月4日。

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月。

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿。

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

事实及理由：

xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤;。

2、左第五指骨开放性骨折;。

3、左足背异物残留;。

4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认【xx】第30440号)。xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委〔xx〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人民政府。

法定代表人：郭建平职务：县长。

住所地：**县****镇。

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：

1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经xx年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：

1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证。

1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，原判决事实不清，证据不足，发回重审。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证。

我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书。磴口县土地局给杨五办理磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。

3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。

我由于对磴口政府xx年6月28日作出的磴政地权〔xx〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持;向磴口县法院提起行政诉讼，被维持;又向巴盟中级法院提起上诉，被维持;我又于xx年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于xx年6月13日以〔xx〕内行监第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔xx〕法行第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权〔xx〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。

综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任(具体赔偿项目及金额附后)。

此致

敬礼

**县人民政府。

【医疗事故赔偿申请书】赔偿申请书（2）|返回目录。

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

【事实和理由】。

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为肺血栓，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是肺血栓，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为肺血栓后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、

被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是肺血栓，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局。

申请人：

日期：

【修路占地赔偿调查处理申请书】赔偿申请书（3）|返回目录。

xx县xx乡人民调解委员会：

申请人：xx县xx乡xx村二社，法定代表人，郭国权组长，电话：***。

申请人：xx，男，汉族，生于1971年09月04日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：***。身份证号：5xx9x96。

申请人：xx，男，汉族，生于1982年04月28日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：***，身份证号：5xx20xx6。

被申请人：xx县xx乡xx村三组，法定代表人xx，组长，电话：15xx38。

申请要求：

3、依法责令被申请人赔偿支付近年来申请人为获赔所造成经济损失误工、交通费3000元。

事实和理由：

xx年1月15日，xx县xx乡xx村3组组织修建，xx县xx乡xx村xx村4组小地名xx至xx村五组小地名地xx寺的村级公路，经过申请人xx村二组小地名坟湾头占有申请人xx、xx兄第及黄光金、黄通金、黄通付、陈宝贵、王中银七户的承包田地内经过，当时签有《协议》约定：每年9月底赔偿黄谷1356斤拆现金给付，超期未付有权复耕，期限到承包国家实行承包责任政策变革为止。协议签定后修建公路，按协议履行支付xx年底。

xx年申请人xx村二组另修建小地名坟湾头连接小地名槽房头。需经过xx村二组小地名坟湾头时要经过被申请人xx三组的公路，经协调又将申请人xx二组除xx3715斤、xx292斤之外，黄光金139斤、黄通金27斤，黄通付204斤，陈宝贵175斤，王中银88斤调为xx村二组，内部处理一次性赔偿解决了。申请人两户未变动，但被申请人拒不支付。

综上所述：被申请人修建公路占用了xx等7户人田地占量面积分别协议赔偿，后来二组修建公路五户人作为二组内部一次性作了补偿。

另外，还有申请人xx、xx两户共计产量663斤，未作任何变动。然而xx年后被申请人xx村三组就以种种借口拒绝支付申请人xx、xx的稻谷折款，造成了申请人xx、xx多次找村、乡政府调查处理，误工一月有余，交通费上千元。

为此，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国侵权赔偿责任法》及《中华人民共和国合同法》之规定，申请乡人民调解委员会调查处理为谢！

此致

申请人：

修路占地赔偿调查处理申请书交通事故赔偿申请书林地被毁赔偿申请书。

刑事赔偿复议申请书格式范文赔偿申请书格式范文。

交通事故损害赔偿调解申请书作出赔偿决定申请书刑事赔偿申请书。

赔偿申请书

一、申请强制执行(20__________)_____民初字第__________号民事判决书所确交的被申请人支付申请人_______________元。

二、费用由被申请人承担。

事实与理由：

__________年申请人起诉被申请人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________号判决书判决被申请人还款_______________元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

申请人：_________________。

_______________年_____月_____日。

赔偿申请书

xx区旧改拆迁办公室：

xxxx有限公司于20xx年注册成立，公司地点位于xxxx，公司主要经营废品收购，公司场地于20xx年与xxx一队租用，面积8亩，公司经营了五年，解决了二十二个农民就业，运转正常。公司场地现里尚存槽钢、铁管、角铁等约200吨，废铁约500吨。

我们公司经营场地属于xxx片区旧改范围内，属被拆迁单位，我们单位对拆迁完全同意，坚决支持，只要求拆迁办对公司被拆迁的各项补偿要符合事实，合情合理地补偿，以免造成我公司的太大损失就行了。具体的'要求如下：

一、我公司经营场地8亩，原来是一块低娃地，后来我们填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。

二、在场地内建设配套设施：打口径井一个，花了10000.00元；装电入户花了4000.00元；购买三相电线300米花了9000.00元；种树8棵，现值800.00元；共23800.00元。

三、现公司场地上存放的废钢废铁共700吨要搬迁，装车费、运输费每吨共需200.00元，共需140000.00元。

四、我们公司经营有效期还有七年，现公司场地被拆迁后，我们还要找地租用经营，估计要用6个月的时间才能找到地，在找地期间，公司22名合同工每人每月要发放生活费1000.00元，6个月共要发放生活费132000.00元。

五、公司砖铁结构房58.74平方，按评估价每平方350.00元，计20559.00元，简易房100.68平方，按评估价每平方150.00元，计15102.00元；围墙123.98平方，按评估价每平方120.00元，计14878.00元；铁门1个13.68平方，按评估价每平方50.00元，计684.00元。公司房产评估价共计51223.00元。

以上五项被拆迁造成的损失共479023.00元。为了让我公司继续保持正常营业，特申请贵办派人深入调查核实、评估，给我们合情合理地补偿，恳请审批！

特此申请！

xxxx有限公司。

xx年x月xx日。