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司法确认申请书
______________。
月
______________。
日经人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：
现请求渝北区人民法院依法对上述协议予以司法确认。
申请人承诺：申请人出于解决纠纷的目的`自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
______________。
人民法院
______________。
______________。
月
______________。
日
违法确认申请书
申请人：
申请事项
请求对双方申请人达成的《人民调解协议书》进行确认。
事实与理由
申请人因劳动争议纠纷，于 xxx年 x月x 日经xxxxxxx 人民调解委员会主持调解，达成了《人民调解协议书》（见附件1附后）. 现请求xxxxxxx人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
申请人：
年月日
司法确认调解申请书
申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)。
请求事项：
确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。
事实和理由：
××××年××月××日，申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解，达成了如下调解协议：……(写明调解协议内容)。
申请人出于解决纠纷的'目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
××××人民法院。
附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料。
申请人(签名或者盖章)。
××××年××月××日。
司法确认申请书
请求对双方申请人达成的《人民调解协议书》进行确认。
申请人因劳动争议纠纷，于______年__月__日经______________人民调解委员会主持调解，达成了《人民调解协议书》（见附件1附后）.现请求______________人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的'自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
____年__月__日。
违法确认申请书
法定代表人：
申请请求：
请求河源市中级人民法院确认被确认申请人的（xx）和行初字第4号《行政判决书》捏造公（治）缴字[xx]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。
事实和理由：
座落在和平县大坝镇半坑“长窝”山，是和平县大坝镇高发村新民小组曹周仁的责任山，和高发字第291号《土地房产证》，种类：山；地名：长窝；面积：壹亩；四至：东至坑脚；南至垇；西至山顶；北至大路。权属清楚，四至分明。
自20xx年2月17日，和平县大坝镇高发村新民、岭子两村民小组，对该责任山公开招标承包，曹新晃中标，签订了《租山合同》，和平县大坝镇法律服务所监证《租山合同》。由于曹新晃缺乏资金开发，主动邀请确认申请人入股，签订了《合作协议书》，新民村民小组长曹明祥的认可。1999年9月8日，曹新晃与和平县大坝镇人民政府吴辉庭副镇长、河源市泰亨高岭土开发有限公司经理黄金水签订了土地流转《协议》的意向，是主合同。xx年5月7日，进行土地流转，和平县大坝镇人民政府签发了《和平县大坝镇高岭土征地表》等一系列完善的手续。该土地流转完全符合《中华人民共和国土地承包法》第三十七条：“土地承包经营权采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转，当事人双方应当签订书面合同。采取转让方式流转的，应当经发包方同意；采取转包、出租、互换或者其他方式流转的，应当报发包方备案。土地承包经营权流转合同一般包括以下条款：
（一）双方当事人姓名、住所；
（二）流转土地的名称、坐落、面积、质量等级；
（三）流转的期限和起止日期；
（四）流转土地的用途；
（五）双方当事人的权利和义务；
（六）流转价款及支付方式；
（七）违约责任。”第三十六条的规定： “土地承包经营权流转的转包费、租金、转让费等，应当由当事人双方协商确定。流转的收益归承包方所有，任何组织和个不得擅自截留、扣缴。”该流转合同的《和平县大坝镇高岭土征地表》是从合同，虽然存在缔约过失，使人误以为征地，从合同实质是土地流转价款单，土地流转的收益归承包方所有，土地流转价款必须支付给承包人，是确认申请人、曹新晃及新民、岭子两村民小组合法财产。
xx年1月17日，在河源市中级人民法院第七审判庭在审理（xx）河中法终字第17号确认申请人诉被告曹新晃、第三人和平县国土资源局、和平县大坝镇人民政府、河源市泰亨高岭土开发有限公司关于征地补偿款分割纠纷时，第三人和平县大坝镇人民政府代理律师曾文标出示了和平县公安局警察大队开具的《证明》，证明载明：“和平县大坝镇高岭土管理站印章没有在和平县治安警察大队备案。”确认申请人认为和平县公安局治安警察大队造假，该印章是备了案的，严重干扰了司法秩序，参加民事纠纷。xx年1月20日，向和平县公安局纪检组投诉，随后，向河源市公安局、广东省公安厅逐级投诉。
xx年11月1日，和平县公安局治安警察大队以确认申请人投诉其造假为由，骗取了确认申请人的《和平县大坝镇高岭土征地表》及《领条》，作出了公（治）决字[xx]第01号《公安行政处罚决定书》及公（治）缴字[xx]第01号《收缴物品清单》。《公安行政处罚决定书》与《收缴物品清单》是同一编号，是主从关系，《收缴物品清单》是处罚的内容以备查阅的作用，没有告知救济途径（《收缴物品清单》的内容是：《和平县大坝镇高岭土征地表》与《领条》）。确认申请人通过和平县人民政府行政复议、和平县人民法院行政诉讼，（xx）和行初字第4号《行政判决书》撤销了公（治）缴字[xx] 第01号《公安行政处罚决定书》，该行政处罚纠纷得到了解决。
然而，（xx）和行初字第4号《行政判决书》，被确认申请人故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，并将它维持收缴。这样，使确认申请人的土地流转主合同《协议》仍然生效的情况下，使确认申请人土地流转价款单《和平县大坝镇高岭土征地表》的从合同，重复扣押，给确认申请人造成损害。这是被确认申请人的'行为，不是和平县公安局具体行政行为，该案的案由是行政处罚纠纷，所审查的是和平县公安局对确认申请人的处罚的具体行为是否合法。而（xx）和行初字第4号《行政判决书》故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，是被确认申请人的行为，是司法行为，不在和平县公安局的具体行政行为审查范围，和平县公安局具体行政行为的审查至今结束，不存在通过审判监督程序来解决土地流转价单问题。被确认申请人捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，并给予收缴，使确认申请人无法拿回处罚的物品，给确认申请人造成损害。
根据《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定（试行）》第十一条第一款第八项的规定：“被申请人确认的案件在原审判、执行过程中，具有下列情形之一的，应当确认违法：（八）违反法律规定，重复查封、扣押、冻结确认申请人财产，给申请人造成损害的。”由于（xx）和行初字第4号《行政判决书》在撤销《公安行政处罚决定书》的前提下，却故意故意捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，属实是被确认申请人的行为，使确认申请人的土地流转价款单重复扣押，符合《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定（试行）》第十一条第一款第八项的规定，现要求河源市中级人民法院确认被确认申请人的（xx）和行初字第4号《行政判决书》捏造公（治）缴字[xx]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。
申请人：
申请日期：
司法确认申请书
_____________人民法院：
(_____________)_____民特___号。
申请人：______________。
申请人：______________。
申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。
本院认为，申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。
准许申请人_______________、_______________撤回申请。
审判员_______________。
_____________年__________月__________日。
司法确认申请书
镇村农业社：
申请人因_________________原因，自愿把自己在荣县双古镇村社家庭承包经营的农用地(经营权证书号为_________________号，户主为_________________;共有人为_________________，共_________________亩进行农村土地经营权流转，其中耕地_________________亩(其中田_________________亩，土_________________亩)，流转期限为自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共计_________________年，流转价格为_________________元/年;非耕地亩，流转期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共计_________________年，流转价格为_________________元/年。特申请办理农村土地承包经营权流转备案。
申请人：_________________(签章)。
_____年_____月_____日。
司法确认申请书
依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
___。
年
___。
月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。
____年__月__日。
__。
时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的`合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
___。
20__年__月__日。
司法确认申请书
请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
__________年_________月__________日，申请人到被申请人位于_____________项目部，从事木工的`工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友__________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。
出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。
此致
_________________区劳动仲裁委。
申请人：_________________。
司法确认申请书
法定代表人：______职务：______。
申请将强制执行款转入申请人银行账户。
事实与理由：
申请人__________________公司与被申请人________强制执行一案，业经贵院立案处理。现特向贵院申请将该案执行款______元转入申请人以下账户：
单位名称：______________________公司。
开户行：徽商银行________________支行。
账号：____________________________。
此致
____________________人民法院。
______。
年
______。
月
______。
日
违法确认申请书
法定代表人：
申请请求：
请求河源市中级人民法院确认被确认申请人的(2019)和行初字第4号《行政判决书》捏造公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。
事实和理由：
自1999年2月17日，和平县大坝镇高发村新民、岭子两村民小组，对该责任山公开招标承包，曹新晃中标，签订了《租山。
合同。
》，和平县大坝镇法律服务所监证《租山合同》。由于曹新晃缺乏资金开发，主动邀请确认申请人入股，签订了《合作。
协议书。
》，新民村民小组长曹明祥的认可。1999年9月8日，曹新晃与和平县大坝镇人民政府吴辉庭副镇长、河源市泰亨高岭土开发有限公司经理黄金水签订了土地流转《协议》的意向，是主合同。2019年5月7日，进行土地流转，和平县大坝镇人民政府签发了《和平县大坝镇高岭土征地表》等一系列完善的手续。该土地流转完全符合《中华人民共和国土地承包法》第三十七条：“土地承包经营权采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转，当事人双方应当签订书面合同。采取转让方式流转的，应当经发包方同意;采取转包、出租、互换或者其他方式流转的，应当报发包方备案。土地承包经营权流转合同一般包括以下条款：(一)双方当事人姓名、住所;(二)流转土地的名称、坐落、面积、质量等级;(三)流转的期限和起止日期;(四)流转土地的用途;(五)双方当事人的权利和义务;(六)流转价款及支付方式;(七)违约责任。”第三十六条的规定：“土地承包经营权流转的转包费、租金、转让费等，应当由当事人双方协商确定。流转的收益归承包方所有，任何组织和个不得擅自截留、扣缴。”该流转合同的《和平县大坝镇高岭土征地表》是从合同，虽然存在缔约过失，使人误以为征地，从合同实质是土地流转价款单，土地流转的收益归承包方所有，土地流转价款必须支付给承包人，是确认申请人、曹新晃及新民、岭子两村民小组合法财产。
2019年1月17日，在河源市中级人民法院第七审判庭在审理(2019)河中法终字第17号确认申请人诉被告曹新晃、第三人和平县国土资源局、和平县大坝镇人民政府、河源市泰亨高岭土开发有限公司关于征地补偿款分割纠纷时，第三人和平县大坝镇人民政府代理律师曾文标出示了和平县公安局警察大队开具的《证明》，证明载明：“和平县大坝镇高岭土管理站印章没有在和平县治安警察大队备案。”确认申请人认为和平县公安局治安警察大队造假，该印章是备了案的，严重干扰了司法秩序，参加民事纠纷。2019年1月20日，向和平县公安局纪检组投诉，随后，向河源市公安局、广东省公安厅逐级投诉。
2019年11月1日，和平县公安局治安警察大队以确认申请人投诉其造假为由，骗取了确认申请人的《和平县大坝镇高岭土征地表》及《领条》，作出了公(治)决字[2019]第01号《公安行政处罚决定书》及公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》。《公安行政处罚决定书》与《收缴物品清单》是同一编号，是主从关系，《收缴物品清单》是处罚的内容以备查阅的作用，没有告知救济途径(《收缴物品清单》的内容是：《和平县大坝镇高岭土征地表》与《领条》)。确认申请人通过和平县人民政府行政复议、和平县人民法院行政诉讼，(2019)和行初字第4号《行政判决书》撤销了公(治)缴字[2019]第01号《公安行政处罚决定书》，该行政处罚纠纷得到了解决。
然而，(2019)和行初字第4号《行政判决书》，被确认申请人故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，并将它维持收缴。这样，使确认申请人的土地流转主合同《协议》仍然生效的情况下，使确认申请人土地流转价款单《和平县大坝镇高岭土征地表》的从合同，重复扣押，给确认申请人造成损害。这是被确认申请人的行为，不是和平县公安局具体行政行为，该案的案由是行政处罚纠纷，所审查的是和平县公安局对确认申请人的处罚的具体行为是否合法。而(2019)和行初字第4号《行政判决书》故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，是被确认申请人的行为，是司法行为，不在和平县公安局的具体行政行为审查范围，和平县公安局具体行政行为的审查至今结束，不存在通过审判监督程序来解决土地流转价单问题。被确认申请人捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，并给予收缴，使确认申请人无法拿回处罚的物品，给确认申请人造成损害。
根据《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》第十一条第一款第八项的规定：“被申请人确认的案件在原审判、执行过程中，具有下列情形之一的，应当确认违法：(八)违反法律规定，重复查封、扣押、冻结确认申请人财产，给申请人造成损害的。”由于(2019)和行初字第4号《行政判决书》在撤销《公安行政处罚决定书》的前提下，却故意故意捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，属实是被确认申请人的行为，使确认申请人的土地流转价款单重复扣押，符合《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》第十一条第一款第八项的规定，现要求河源市中级人民法院确认被确认申请人的(2019)和行初字第4号《行政判决书》捏造公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。
此
呈：市中级人民法院。
申请人：
司法确认申请书
________农业社：
申请人因_______原因，自愿把自己在________村社家庭承包经营的农用地(经营权证书号为_______号，户主为_______;共有人为_______，共_______亩进行农村土地经营权流转，其中耕地_______亩(其中田_______亩，土_______亩)，流转期限为自___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年;非耕地亩，流转期限为___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年。特申请办理农村土地承包经营权流转备案。
申请人：_______(签章)。
___年___月___日。
劳动关系确认申请书
申请人：
被申请人：
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
敬礼
劳动争议仲裁委员会
申请人：
正确认识民族团结心得体会
民族团结是我们伟大民族的重要组成部分，是中国特色社会主义事业的重要基石，也是推动实现中华民族伟大复兴的必要条件之一。在当前民族关系日益复杂的背景下，正确认识民族团结的意义也日益凸显。下面将结合自身经历，谈谈我的一些心得体会。
第二段：多元文化融合。
我出生在一个多民族、多宗教的西南边疆城市，从小就受到多元文化的熏陶。我身边的人来自各个民族，我们一起玩耍、一起学习、一起成长。在这样的环境下，我深切感受到了多元文化融合的重要性，更加珍爱和尊重每一种文化。我认为，只有在多元文化的交流与融合中，我们才能更好地了解各个民族的传统文化，进一步意识到不同民族的文化之间有着共同点和差异，进而促进文化的互相借鉴和融合，以实现和谐共存。
第三段：历史文化传承。
作为一个多民族国家，中国的汉族、蒙古族、维吾尔族、藏族、彝族等等民族之间有着悠久的历史渊源和文化传承。对于每一个民族，都应该珍惜和传承自己的文化传统，保护和弘扬自己民族的文化特色。这不仅有助于激发每个民族的创造力和向心力，更能促进多民族之间互相了解和交流，增进民族感情，更好地促进民族团结的形成。
第四段：平等交流沟通。
民族团结的一个重要前提是建立在平等、尊重、理解和包容的基础之上。在与不同民族的人交往中，我们要倾听别人的声音，尊重别人的意愿，理解和包容别人的文化习惯，才能建立起真正的平等交流和沟通。如果我们抱着一种“我们就是对的，你们就是错的”的态度来对待不同民族的人和文化，那么就会引发民族之间的矛盾和冲突，不利于民族团结的形成。
第五段：共同发展繁荣。
民族团结不仅是各民族之间和谐相处的目标，更是推动中国特色社会主义事业发展的必然要求。面对当前国内外形势的严峻挑战，只有各民族以团结的姿态共同发展、共同繁荣，才能为实现中华民族伟大复兴的宏伟目标贡献自己的力量。因此，我们应该始终坚持“团结、协作、互助、和谐”的方针，不断促进民族之间的交流和融合，为实现中华民族伟大复兴的目标而努力奋斗。
结语：
民族团结关系到我们伟大民族和国家的前途命运，是我们每一个人的责任和义务。我深信，在全体中国人民团结一心、携手奋斗的情况下，我们一定能够团结一致，共同创造一个更加美好的民族团结的明天。
正确认识民族团结心得体会
民族团结是中华民族的宝贵财富，是国家安定发展的重要保障。民族团结体现了不同民族之间相互尊重、互惠互利、和谐共存的理念，是社会和谐、国家稳定和经济发展的必要条件。因此，如何正确认识民族团结的重要性，成为了我们时代赋予我们的重要任务。
理解民族团结不仅仅是一个口号，更是一种行动和信仰。民族团结不是虚有其表的、富有光彩的说辞，而是从思想到行动上的实实在在的体现。如果只是口号却缺乏真正的理解和行动，就会让民族团结沦为一个吸引人的幌子，实际上却毫无实际意义。
第三段：学会尊重差异才能促进团结。
尊重差异是民族团结的前提条件。不同的民族有不同的文化习俗、传统和价值观，他们之间的差异是不可避免的。尊重差异并且理解差异才能增进相互理解，构建共识，从而促进民族团结。
第四段：打破历史遗留问题，推进民族融合。
打破历史遗留问题是促进民族融合的重要途径。在历史和现实中，不同民族之间存在相互猜疑、排斥和歧视的现象。在现代社会中，通过合理引导、正确引导和提高法制意识，可以逐渐解决这些历史遗留问题，加强民族之间的交流和融合，推进民族团结。
第五段：共享未来，共建中国梦。
民族团结不仅要有共同的目标，也要有共同的未来。中华民族伟大复兴是中华民族梦的核心和目标。实现这个目标，需要全社会的共同努力和支持，也需要民族团结的支持。在团结中，共享和共建我们的未来，这是民族团结最终的目的所在。
劳动关系确认申请书
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
劳动关系确认申请书
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
___年____月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资____元，双方没有签订书面劳动合同。_________年_________月_________日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的.。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
_________年_________月_________日。
确认劳动关系申请书
申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。
被申请人:河北建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩联系电话:。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
河北省正定县劳动仲裁委员会。
申请人:潘。
20xx年12月20日。
确认仲裁效力申请书
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住___________________。联系方式：_________________。
法定代理人/指定代理人：______________，
委托诉讼代理人：______________，
被申请人_______________，
请求事项。
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。
事实和理由。
_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以_________方式订立仲裁协议，内容为:。
此致
敬礼
申请人：_____________。
_____________年__________月__________日。